Φροντίστε την υγεία σας
Θεραπεία Καρκίνου του Προστάτη
Η θεραπευτική επιλογή που θα ακολουθηθεί σε έναν ασθενή με Καρκίνο του Προστάτη εξαρτάται από τα βασικά του χαρακτηριστικά και το στάδιο στο οποίο βρίσκεται.
Εντοπισμένος καρκίνος του προστάτη: θεραπευτικές επιλογές
Όπως έχει τονιστεί η έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη είναι σήμερα εφικτή, μέσα από τον ετήσιο προληπτικό έλεγχο. Έτσι, στους περισσότερους ασθενείς, ο καρκίνος διαγιγνώσκεται, όταν είναι εντοπισμένος μέσα στον προστάτη, πριν δηλαδή διασπάσει την κάψα του και δώσει μεταστάσεις.
Ενώ οι θεραπευτικές επιλογές για τον προχωρημένο καρκίνο του προστάτη είναι περιορισμένες (ορμονοθεραπεία και μετέπειτα χημειοθεραπεία), στα αρχικά στάδια της νόσου είναι πολλές. Η επιλογή της καταλληλότερης θεραπείας γίνεται πάντα ύστερα από διεξοδική συζήτηση με τον ασθενή.
Επιλογές θεραπείας στα αρχικά στάδια
Ενεργός παρακολούθηση συνεπάγεται τακτικό έλεγχο (κάθε 3 με 6 μήνες ανάλογα με το πρωτόκολλο παρακολούθησης) και περιλαμβάνει δακτυλική εξέταση, PSA επαναληπτικές βιοψίες και πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία. Προτείνεται σε ασθενείς με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη, πολύ χαμηλού κινδύνου και με προσδόκιμο επιβίωσης μεγαλύτερο από δέκα χρόνια. Σκοπός της είναι η ελαχιστοποίηση των επιπλοκών τυχόν θεραπείας, ενώ ταυτόχρονα δεν υποβαθμίζεται η επιβίωση καθώς εφαρμόζεται ριζική θεραπεία όταν εμφανιστούν σημεία προόδου της νόσου. Αντίθετα η προσεκτική παρακολούθηση συνιστάται συνήθως σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας με ένα νεόπλασμα που μπορεί να είναι οποιουδήποτε σταδίου ή σε ασθενείς με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης εξαιτίας άλλων σοβαρών προβλημάτων υγείας. Η επιλογή αυτή αξιολογείται με βάση τα χαρακτηριστικά ευρήματα της βιοψίας.
Χειρουργική
Η ριζική προστατεκτομή αποτελεί τη θεραπεία εκλογής και μπορεί να γίνει είτε ανοικτά (με τομή) είτε ενδοσκοπικά (λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά). Το ογκολογικό αποτέλεσμα είναι ίδιο, αλλά οι ενδοσκοπικές μέθοδοι υπερτερούν λόγω μικρότερης νοσηλείας (1-2 ημέρες) λιγότερης απώλειας αίματος και μετεγχειρητικού πόνου. Κατά τη διάρκεια της ριζικής προστατεκτομής, το σύνολο του προστάτη θα πρέπει να αφαιρεθεί, μαζί με τις σπερματοδόχους κύστεις. Σε κάποιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να αφαιρεθούν και οι λεμφαδένες (λεμφαδενεκτομή).
Πώς εκτελείται η ριζική προστατεκτομή;
Η ριζική προστατεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί με ανοιχτή, λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική επέμβαση. Στην ανοιχτή χειρουργική επέμβαση, ο χειρουργός κόβει το κοιλιακό τοίχωμα ή το περίνεο για άμεση πρόσβαση στον προστάτη. Για να μπορεί να γίνει αυτή η σοβαρή χειρουργική επέμβαση, θα πρέπει ο ασθενής να είναι σε καλή γενική κατάσταση. Ένα μεγάλο ποσοστό των αντρών θα συναντήσει δυσκολίες στη στύση μετά τη χειρουργική επέμβαση (στυτική δυσλειτουργία), ενώ όλοι δεν θα έχουν εκσπερμάτιση, αφού έχουν αφαιρεθεί τα βασικά όργανα που παράγουν το σπέρμα. Διατηρείται, όμως, η ερωτική επιθυμία και ξηρός οργασμός χωρίς εκσπερμάτιση. Σε ορισμένες περιπτώσεις με εντοπισμένο καρκίνο, μπορεί να γίνει προσπάθεια διατήρησης των νεύρων της στύσης.
Προτείνεται σε:
- ασθενείς χαμηλού κι ενδιαμέσου κινδύνου και προσδόκιμο επιβίωσης > 10 έτη
- επιλεγμένους ασθενείς με τοπικά προχωρημένη νόσο (cT3a) και προσδόκιμο επιβίωσης > 10 έτη, μόνο ως μέρος συνδυασμού θεραπειών.
Η νευροπροστατευτική ριζική προστατεκτομή (nerve sparing radical prostatectomy) αναφέρεται στην προσπάθεια διατήρησης των αγγειονευρωδών δεματίων του προστάτη αδένα, τεχνική η οποία βοηθά τόσο στη διατήρηση της εγκράτειας των ούρων, όσο κυρίως στη διατήρηση της στυτικής λειτουργίας του ασθενή, στο βαθμό που ϋπήρχε πριν από το χειρουργείο.
Η ειδική αυτή τεχνική δίνει τη δυνατότητα σε αρκετούς ασθενείς να ανακτήσουν σταδιακά σε 1-2 χρόνια τις στύσεις τους, εφόσον ακολουθήσουν ειδικό πρόγραμμα μετεγχειρητικά. Πάντως, οι περισσότεροι θα πρέπει να χρησιμοποιούν τα γνωστά φάρμακα που βοηθούν τη στύση. Επιπλέον, μερικοί ασθενείς θα έχουν απώλεια ούρων (ακράτεια) ειδικά τους πρώτους μήνες μετά την επέμβαση.
Σε τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη, ο χειρουργός θα αφαιρέσει επίσης οποιονδήποτε άλλο ιστό που επηρεάζεται από τον όγκο.
Στη συνέχεια, η ουροδόχος κύστη και η ουρήθρα συνδέονται μεταξύ τους . Ο γιατρός εισάγει έναν καθετήρα για να βοηθήσει την ουρήθρα και την ουροδόχο κύστη να ενωθούν, ώστε να αποκατασταθεί η συνέχεια του ουροποιητικού συστήματος. Συνήθως, ο καθετήρας αφαιρείται μετά από 10 με 12 ημέρες.
Στη λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση, ο χειρουργός εισάγει μικρούς πλαστικούς σωλήνες στην κοιλιά. Μέσω αυτών, ο χειρουργός μπορεί να εισαγάγει τα απαραίτητα όργανα για την πραγματοποίηση του χειρουργείου. Ένας από τους μικρούς σωλήνες χρησιμοποιείται για την εισαγωγή κάμερας που επιτρέπει στον χειρουργό να έχει μια εικόνα υψηλής ευκρίνειας του χειρουργείου από μια οθόνη. Η επέμβαση μπορεί να γίνει και με τη χρήση τρισδιάστατης τεχνικής, για να υπάρχει ακόμα καλύτερη οπτική εικόνα για τον χειρουργό.
Η νευροπροστατευτική ριζική προστατεκτομή, είτε η ανοιχτή είτε η λαπαροσκοπική καθώς και η ρομποτική επέμβαση φαίνεται ότι είναι εξίσου αποτελεσματικές, όσον αφορά στο ογκολογικό αποτέλεσμα.
Η ριζική προστατεκτομή μπορεί να προκαλέσει ακράτεια ούρων από προσπάθεια (SUI). Αυτό συμβαίνει επειδή ο προστάτης περιβάλλει την ουρήθρα, βοηθώντας τον να αντισταθεί στην πίεση μιας γεμάτης κύστης. Εάν αφαιρεθεί ο προστάτης σας, αυτό μπορεί να επηρεάσει την πίεση που μπορεί να αντισταθεί στην ουρήθρα. Υπάρχουν πολλές επιλογές θεραπείας για τη βελτίωση ή τη θεραπεία της ακράτειας ούρων από προσπάθεια.
Να θυμάστε ωστόσο ότι ο κύριος στόχος της ριζικής προστατεκτομής είναι η αφαίρεση του καρκίνου και η θεραπεία σας καθώς πρόκειται πρωτίστως για ένα ογκολογικό χειρουργείο.
Στυτική δυσλειτουργία μετά από ριζική προστατεκτομή
Η ριζική προστατεκτομή είναι μια χειρουργική επιλογή θεραπείας για την αφαίρεση ολόκληρου του προστάτη και του περιβάλλοντος ιστού. Εάν ο όγκος περιορίζεται στον προστάτη, ο χειρουργός θα προσπαθήσει να διατηρήσει άθικτα τα νεύρα που οδηγούν στο πέος κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Αυτό ονομάζεται νευροπροστατευτική χειρουργική επέμβαση. Ακόμα κι αν η χειρουργική επέμβαση που σώζει τα νεύρα είναι επιτυχής, η προσωρινή στυτική δυσλειτουργία είναι συχνή μετά από ριζική προστατεκτομή.
Αυτό συμβαίνει επειδή τα στυτικά νεύρα είναι τόσο ευαίσθητα που επηρεάζονται από τους παραμικρούς τραυματισμούς. Εάν συμβεί κάποιος τραυματισμός κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, τα νεύρα σταματούν να μεταφέρουν σήματα στα αιμοφόρα αγγεία του πέους. Μπορεί να χρειαστούν έως και 2 χρόνια για να ανακάμψουν τα νεύρα.
Τα αιμοφόρα αγγεία που βρίσκονται κατά μήκος του πέους μπορεί επίσης να επηρεαστούν από τη χειρουργική επέμβαση. Ως αποτέλεσμα, λιγότερο αίμα θα ρέει στον σπογγώδη ιστό του πέους και θα προκαλέσει ατροφία. Λόγω της βλάβης μπορεί να είναι πιο δύσκολο να επανέλθει η στυτική λειτουργία στην προ του χειρουργείου κατάσταση.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, δεν είναι δυνατή η χειρουργική διατήρηση των νεύρων επειδή ο όγκος έχει εξαπλωθεί έξω από τον προστάτη ή για άλλους λόγους. Η επάνοδος της στυτικής λειτουργίας μετά από χειρουργική επέμβαση χωρίς την προστασία των νεύρων είναι δύσκολη αλλά όχι αδύνατη. Συζητήστε ανησυχίες σας και τις πιθανές επιλογές θεραπείας με το γιατρό σας.
Πώς γίνεται η παρακολούθηση μετά τη ριζική προστατεκτομή;
Η τακτική παρακολούθηση διαρκεί τουλάχιστον 5 χρόνια. Κατά τη διάρκεια κάθε επίσκεψης, ο γιατρός θα εξετάσει το επίπεδο του ειδικού προστατικού αντιγόνου (PSA) κάθε 3 μήνες για τα 2 πρώτα χρόνια και στη συνέχεια κάθε 6 μήνες. Μετά τη ριζική προστατεκτομή το PSA πρέπει να υποχωρήσει σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα (< 0,2 ng/ml). Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να χρειαστείτε δακτυλική εξέταση (DRE). Η παρακολούθηση είναι σημαντική για τον έλεγχο του τρόπου ανάρρωσης από τη χειρουργική επέμβαση, για τον έλεγχο της γενικής κατάστασης της υγείας σας και για την ανίχνευση πιθανής υποτροπής της νόσου.
Θεραπεία μετά από χειρουργική επέμβαση
Αν το PSA παραμένει σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα και είναι σταθερό, δεν απαιτούνται άλλες εξετάσεις.
Εάν κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, το επίπεδο του PSA παραμένει ανιχνεύσιμο, μπορεί να χρειαστείτε πρόσθετη θεραπεία.Συζητήστε με το γιατρό σας ποια είναι η καλύτερη επιλογή για εσάς.
Από τη στιγμή του το PSA αρχίσει να αυξάνει (βιοχημική υποτροπή) απαιτούνται 3-8 χρόνια για την εμφάνιση μεταστάσεων. Περίπου 25 – 40% των ανδρών που υποβάλλονται σε ριζική προστατεκτομή θα αναπτύξουν βιοχημική υποτροπή της νόσου.
Τι είναι η βιοχημική υποτροπή στον καρκίνο του προστάτη;
Βιοχημική υποτροπή μετά από ριζική προστατεκτομή θεωρείται η τιμή του PSA > 0.2 ng/ml επιβεβαιωμένη σε δύο συνεχείς μετρήσεις.
Υπάρχουν διάφοροι κλινικοί και παθολογικοί παράγοντες που καθορίζουν τον κίνδυνο εμφάνισης βιοχημικής υποτροπής που συμπεριλαμβάνουν:
- το προεγχειρητικό PSA
- το βαθμό στο σύστημα διαφοροποίησης κατά Gleason
- τη διήθηση των σπερματοδόχων κύστεων
- την εξωπροστατική επέκταση της νόσου
- τη διήθηση των λεμφαδένων
- τα θετικά χειρουργικά όρια
Σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας (EAU, European Association of Urology) οι ασθενείς κατηγοριοποιούνται με βάση τον κίνδυνο για βιοχημική υποτροπή σε εντοπισμένο και τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη σε 3 κατηγορίες:
Χαμηλού κινδύνου: PSA <10ng/dl και GS <7 και cT1- cT2a
Ενδιαμέσου κινδύνου: PSA 10-20 ng/dl ή GS=7 ή cT2b
Υψηλού κινδύνου: PSA >20 ng/dl ή GS >7 ή cT2c
Gleason Score (GS): Η κλίμακα Gleason αποτελεί το πλέον χρησιμοποιούμενο σύστημα βαθμονόμησης του καρκίνου του προστάτη. Πρόκειται για σύστημα που βασίζεται στην αρχιτεκτονική του αδένα υπό το μικροσκόπιο. Ο παθολογοανατόμος θα ορίσει ένα πρωτεύοντα βαθμό που αντιστοιχεί στο πιο συχνά παρατηρούμενο πρότυπο ανάπτυξης του όγκου, και έναν δευτερεύοντα βαθμό που αντιστοιχεί στο δεύτερο σε συχνότητα πρότυπο ανάπτυξης του όγκου. Η βαθμονόμηση για κάθε βαθμό κυμαίνεται από το 1 έως 5.Το Gleason σκορ προκύπτει από την πρόσθεση του πρωτεύοντος και του δευτερεύοντος βαθμού. Μπορεί να κυμαίνεται από 2 έως 10.
Ακτινοθεραπεία του προστάτη
Η ακτινοθεραπεία στοχεύει στην καταστροφή των καρκινικών κυττάρων και διακρίνεται στην εξωτερική ακτινοβολία και στη βραχυθεραπεία.
Πολλές φορές, τα 2 αυτά είδη ακτινοβολιών χρησιμοποιούνται συνδυαστικά.
Εξωτερική ακτινοθεραπεία
Η εξωτερική ακτινοθεραπεία πραγματοποιείται από ακτινοθεραπευτές, βάσει προγραμματισμένων ημερήσιων ραντεβού για περίοδο 7-9 εβδομάδων. Η εξωτερική ακτινοθεραπεία εφαρμόζεται σήμερα με τη μορφή της τρισδιάστατης σύμμoρφου ακτινοθεραπείας (3D Conformal Radiotherapy, 3D CRT) καθώς και της ακτινοθεραπείας με διαμόρφωση της έντασης της δέσμης (Intensity Modulated Radiotherapy, IMRT).
Σε ασθενείς χαμηλού και μέσου κινδύνου είναι εξαιρετικά αποτελεσματική θεραπευτική μέθοδος με ποσοστά απουσίας εξέλιξης της νόσου στην 5ετία περίπου 70-85%. Κατά την εφαρμογή της εξωτερικής ακτινοθεραπείας, τμήματα της ουροδόχου κύστης και του ορθού μπορεί να ακτινοβοληθούν. Αυτό μπορεί να προκαλέσει διάρροια και/ή συχνουρία μετά τη θεραπεία. Οι ασθενείς μπορεί, επίσης, να αισθάνονται κουρασμένοι κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας. Μετά την εξωτερική ακτινοθεραπεία, πολλοί ασθενείς θα εμφανίσουν μόνιμη απώλεια των στύσεων (στυτική δυσλειτουργία).
Βραχυθεραπεία
Η βραχυθεραπεία έχει δώσει αποτελέσματα αντίστοιχα με της ριζικής προστατεκτομής, όταν έχει γίνει σε άντρες με ένδειξη γι’ αυτήν τη θεραπεία, δηλαδή στα πρώτα στάδια της νόσου. Η μέθοδος περιλαμβάνει την εμφύτευση ραδιενεργών σπόρων στον προστάτη υπό γενική αναισθησία.
Αυτό γίνεται με τη χρήση διορθικού υπερηχογράφου που, όπως και στη βιοψία, μας επιτρέπει να απεικονίσουμε τον αδένα και να κατευθύνουμε τα εμφυτεύματα στα σωστά σημεία. Μετά τη βραχυθεραπεία, κάποιοι άντρες θα αντιμετωπίσουν προβλήματα με την ούρηση και τη στύση.
Μη εντοπισμένος καρκίνος προστάτη: θεραπευτικές επιλογές
Οι θεραπευτικές επιλογές για τον προχωρημένο (μη εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη) είναι η ορμονοθεραπεία και η χημειοθεραπεία.
Ορμονοθεραπεία
Στόχος της ορμονοθεραπείας είναι να σταματήσει την παραγωγή της τεστοστερόνης ή να την εμποδίζει να φτάσει στον προστάτη. Η τεστοστερόνη είναι η ανδρική ορμόνη και παράγεται στους όρχεις (σε ποσοστό 95%) με σήματα που έρχονται από τον εγκέφαλο. Η ανάπτυξη τόσο των υγιών όσο και των καρκινικών κυττάρων του προστάτη εξαρτάται από την παρουσία της τεστοστερόνης. Αν δεν υπάρχει τεστοστερόνη, τα καρκινικά κύτταρα πεθαίνουν ή αναπτύσσονται πολύ αργά. Η ορμονοθεραπεία δεν είναι θεραπεία ίασης, επειδή δεν καταστρέφει τα καρκινικά κύτταρα του προστάτη. Αποτελεί παρηγορητική θεραπεία η οποία έχει στόχο να επιβραδύνει την εξέλιξη της νόσου.
Υπάρχουν δύο κατηγορίες φαρμάκων που λειτουργούν με διαφορετικό τρόπο και τα οποία δίνονται μεμονωμένα ή συνδυαστικά. Η πρώτη κατηγορία αφορά τους LH-RH αγωνιστές/ανταγωνιστές οι οποίοι ρυθμίζουν την έκκριση των υποθαλαμικών ορμονών LH και FSH, στον εγκέφαλο. Ο ρόλος των ουσιών αυτών είναι να φτάνουν με το αίμα στον όρχι και να τον διεγείρουν, ώστε να παράγει τεστοστερόνη. Η δεύτερη κατηγορία τα αντιανδρογόνα είναι ουσίες οι οποίες εμποδίζουν την τεστοστερόνη να μπει στο καρκινικό κύτταρο. Η ορμονοθεραπεία, εκτός από τον προχωρημένο καρκίνο του προστάτη, χρησιμοποιείται και σε άλλες περιπτώσεις. Μπορεί να χορηγηθεί πριν από την ακτινοθεραπεία, αυξάνοντας την αποτελεσματικότητά της, επειδή προκαλεί συρρίκνωση του όγκου. Επίσης, χρησιμοποιείται μερικές φορές ύστερα από χειρουργική επέμβαση ή ακτινοθεραπεία, για να επιβραδύνει την ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων που ίσως έχουν παραμείνει.
Η ορμονοθεραπεία έχει κάποιες παρενέργειες, οι οποίες συνήθως είναι καλά ανεκτές. Ενδεικτικά, οι πιο συχνές είναι η στυτική δυσλειτουργία, εξάψεις, οστεοπόρωση, μειωμένη ερωτική επιθυμία και αύξηση του σωματικού βάρους.
Όταν χορηγείται για πολλά χρόνια, αυξάνει τον κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου.
Ωστόσο παρά τα υψηλά ποσοστά ανταπόκρισης στην ορμονοθεραπεία η πλειονότητα των όγκων με την πάροδο του χρόνου αναπτύσσουν αντίσταση σε αυτή. Το στάδιο αυτό ονομάζεται καρκίνος του προστάτη ανθεκτικός στον ευνουχισµό (Castrate Resistant Prostate Cancer, CRPC). Ο καρκίνος του προστάτη χαρακτηρίζεται ως ευνουχοάντοχος, μόνο όταν υπάρχει ένδειξη με βιοχημική υποτροπή.
Ορισμός του ευνουχοάντοχου καρκίνου του προστάτη σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας είναι τρείς συνεχόμενες αυξήσεις της τιμής του PSA σε εβδομαδιαίες μετρήσεις με τουλάχιστον 2 τιμές κατά 50% υψηλότερες του ναδίρ, επί μιας τιμής του PSA όμως > 2 ng/ml και επί μιας τιμής τεστοστερόνης στα επίπεδα του ευνουχισμού (<50 ng/dl).
Σε ποσοστό έως 90% των ασθενών με μεταστατικό ευνουχοάντοχο καρκίνο προστάτη (mCRPC) εμφανίζουν οστικές μεταστάσεις και η πλειοψηφία τους είναι οστεβλαστικές.
Χημειοθεραπεία
Η χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται, όταν πλέον τα καρκινικά κύτταρα αποκτήσουν αντοχή στην ορμονοθεραπεία. Η νόσος σε αυτό το στάδιο είναι προχωρημένη και υπάρχουν μεταστάσεις στους λεμφαδένες και στα οστά. Η χημειοθεραπεία δεν είναι πολύ αποτελεσματική, για να δοθεί σε πρώιμο στάδιο. Σε αρρώστους με προχωρημένη όμως νόσο, είναι χρήσιμη, τόσο για την παράταση της ζωής όσο και για τη μείωση του πόνου στα οστά με αποτέλεσμα καλύτερη ποιότητα ζωής. Σε κάποιες περιπτώσεις, μπορεί να συνδυαστεί με εξωτερική ακτινοβολία στα σημεία των οστών όπου υπάρχει έντονος πόνος. Τα φάρμακα που χορηγούνται, σήμερα, έχουν μικρότερη τοξικότητα συγκριτικά με τα παλιότερα, και οι ασθενείς τα ανέχονται σχετικά καλά.